Макролиден антибиотик за лечение на пневмония в клиниката

V.E.Nonikov
Федералната Централна клинична болницата и поликлиниката UD председател на България, София

проблем диагностика и терапия на рационално пневмония не губят своята релевантност продължение на много години. Това се дължи на тяхното разпространение, грешки при диагностиката и лечението, високите нива на смъртност. Честотата на пневмония е 5-20 на 1000 жители, с най-висока заболеваемост от падане при по-възрастни лица. Смъртността е 5%, и при пациенти в напреднала възраст с тежка пневмония и ток достига 20%. В основата на ефективното лечение на пневмония е антибактериален химиотерапия и правилното решение за естеството на заболяването е от решаващо значение при избора на наркотици.

Епидемиологичната ситуация в началото на XX-XXI век. характеризира с повишени вътреклетъчен патогени значение бронхопулмонални инфекции микроорганизми увеличаване на устойчивостта към често използваните антибактериални средства общата популация чувствителност към пеницилин производни и сулфонамиди.

Диагноза обикновено пневмония [14] въз основа на признаци като повишена температура или subfebrile до повишена температура, кашлица (често с храчки). Най-малко вероятно да имат температура, плеврална болка, недостиг на въздух. Когато лобарен пневмония, белодробна тъкан разкри признаци на консолидация - скъсяване на ударни звук, бронхиална дишане, повишена глас тремор. Най-често открива на преслушване местно фино хрипове или характерен феномен на пращене. Лица на възраст и по-възрастните не могат да бъдат класическите прояви на пневмония. Възможна температура или, алтернативно, хипотермия; объркване; недостиг на въздух (или комбинация от тези симптоми).

За да се установи диагнозата на пневмония е убедително радиологично изследване. Рентгенова на белите дробове също носи усложнения като образуване на абсцес, плеврален излив. Рентгенографски промени могат да отсъстват. Това се случва в началото на заболяването, с дехидратация, тежка неутропения, както и пневмония етиология каринии заболяване.

Компютърна томография (КТ) на белите дробове е оправдано само в диференциалната диагноза на конвенционалната рентгенография uninformative, както и за по-точна оценка на възможните усложнения. CT може да открие рано инфилтративния и заставки промени, когато стандартните рентгенови лъчи не са демонстративни. Ясно е дефинирано по орален, лимфаденопатия, плеврален излив, и мултифокални промени.

Характерно за тези проучвания левкоцити проявяващи повече левкоцитоза 10h1000 / л, левкоцити изместване наляво токсичен детайлност на неутрофили.

Терминът "атипична пневмония" [1, 3-6] обикновено се означава пневмония срещащи се не като типичен пневмококова. От съществено значение е пневмония, по-нататък "нетипичен", причинени от вътреклетъчни агенти: вируси, микоплазми (50% от всички случаи), хламидия, легионела. Лични разлики нетипични пневмонии са показани в таблица. 1. Инфекцията често се предава от човек на човек (трябваше да гледам няколко семейни и служебни мига Mycoplasma и хламидия пневмония през последните години). Заболяването обикновено започва с предупредителните симптоми на остра респираторна вирусна инфекция тип ларинготрахеит. Кашлица, обикновено сух или с разделяне недостатъчно лигавицата слюнка. Той е пароксизмална характер и може да се задейства от различни фактори. Припадък на кашлица на нашите пациенти се справи с вдишване на студен въздух (което позволява възможността за хиперактивност на лигавицата), случаен кашлица. Почти винаги успява да намери определена позиция на тялото, което често възниква кашлица. Това е болезнено пароксизмална кашлица, подобни на "магарешка" (понякога с отново влиза). Неговият типичен звук функция - тихо и двуцветни - обясни по-нататък с нисък тон, звукова вълна, протичащо в резултат на вибрациите на мембраната на трахеята. Изслушване веднъж тази необичайна кашлица, лекарят постоянно съхранява тембъра на звука му. Кашлица пристъп, тъй като използвате част на мембраната на трахеята и бронхите дразнещи значително количество кашлица рецепторите в лигавицата на трахеята и бронхите. Това е характеристика симптом на дискинезия на трахеобронхиални, Kotra се открива половината от пациентите ние Mycoplasma и хламидийна пневмония.

остро начало
продуктивна кашлица
Често плеврална болка

общ увод
суха кашлица
Плеврален болка е рядкост

Когато Mycoplasma пневмония и хламидиална природата не са склонни маркирани левкоцитоза и преместване наляво на формулата на левкоцитите. Бактериологични изследвания при тези пациенти uninformative. Когато рентгенов-често, отколкото при типична бактериална пневмония, маркирани заставки промени, понякога съчетани с лимфаденопатия медиастинума. Окончателна диагноза е възможно чрез определяне на серотипа, който обикновено продължава до 2 седмици (Проучване сдвоени серума). Ние обикновено се използват за изпитване "Elise", е да се определи класовете на антитела IgM, IgG, IgA в микоплазма и хламидия. Има една бърза диагностика на болестта на Legionella метод Легионерска за определяне на антиген в урината, но в нашата страна, това проучване все още не е широко разпространена.

Когато диагнозата на пневмония лекар трябва да вземе решение за назначаването на антибактериална терапия, както и възможност за избор на първа линия на антибиотик е почти винаги емпиричен [2, 5]. Важно знания и практически опит на лекаря и оценката на техните клинични ситуации. Ако пневмония придобита в обществото се наблюдава при един млад пациент, вероятните причинители - пневмококи, Mycoplasma и хламидия. Избор на лекарството в този случай може да бъде макролиди. Ако пневмония се развива на фона на хроничен бронхит, трябва да се ръководи от пневмококи и хемофилус инфлуенца. Необходимо е да се направи оценка на епидемиологичната история: когато са в контакт с птици, може да се предположи хламидиоза в епидемични огнища на инфекция на дихателните пътища (семейство, работа, образование), най-вероятните агенти са вируси, микоплазма, хламидия. Наложително е, че лекарят е знаел спектъра на действие на антибиотици, алергична история на пациента, за епидемиологичната ситуация, особено в регионалните тенденции съпротива микробните.

Modern лечение на пневмония при условията на форма клиника предвижда орално приложение на макролиди, флуорохинолони дихателните (левофлоксацин, моксифлоксацин), амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини III поколение.

Трябва да се отбележи, че този списък на антибиотици е почти същата като тази форма на ЕС и международните насоки.

През последните години се наблюдава на различни грешки на антибиотична терапия в доболнична фаза, от които най-често са: използването на макролидите и амоксицилин / клавуланат в малки дози и краткосрочни (3-5 дни) използването на антибиотици за микоплазма пневмония, която доведе до повторен влошаване след няколко дни след прекъсване на лечението. В редки случаи - за назначаване на дихателните флуорохинолони в "1 таблетка 3 пъти на ден."

Като се вземе предвид реалната епидемиологичната ситуация изглежда уместно да се въведат подходи към антибиотична терапия на пневмония макролиди.

Първият от макролидите - еритромицин - е създадена през 1952 г., обаче, настоящото възраждането на тези антибиотици се проведе в 80-те години на ХХ век, след драмата на първото огнище на Legionella пневмония, придружен от смъртност с 30%. Установено е, че макролидите са оптимални лечение на инфекции, причинени от вътреклетъчни инфекциозни агенти: Legionella, Mycoplasma, Chlamydia. Това е довело до широкото използване на макролидите, тъй като половината от "атипична" пневмония обикновено се причинява от микоплазма и Legionella пневмония се характеризира с висока смъртност. Създадени са нови състави за орално и парентерално приложение, които се различават по отношение на фармакокинетиката и фармакодинамиката.

В основата на химическата структура на макролиди [6] на макроцикличен лактонов пръстен. В зависимост от броя на въглеродните атоми в лактоновия пръстен се изолира 14-членен (еритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членен (азитромицин) и 16-мер (йозамицин, midecamycin, спирамицин) макролиди. Азитромицин се отнася до субклас азалиди защото един въглероден атом заменен с азотен атом в пръстена. Структурните характеристики на отделните лекарства се определя разлики във фармакокинетичните характеристики, поносимост, възможността за лекарствени взаимодействия, както и някои от характеристиките на антимикробна активност.

Макролидите са добре потиснати (таблица. 2) Грам-положителни (пневмококи, стрептококи, стафилококи) и Грам (Moraxella, Haemophilus) и междуклетъчни микроорганизми средства (хламидии, микоплазма, Legionella, Ureaplasma). Азитромицин и кларитромицин в сравнение с други макролиди са по-активни срещу Haemophilus пръчки. Също така е описано спектър, кларитромицин може да потисне и микобактерии. Ако приемем, че в етиологичната структура на пневмония придобита в обществото е от водещите позиции са заети от пневмококи, хемофилус инфлуенца, Mycoplasma, Chlamydia, и изострен хроничен бронхит (хронична обструктивна белодробна болест), обикновено причинени от стрептококова пневмония, хемофилус инфлуенца, Moraxella, и, по-рядко, микоплазма и хламидия става ясно е, че макролидните антибиотици често са предпочитани за лечение на белодробни пациенти. Разходите за лекарства варира, "старите" макролиди по-достъпни, но техните недостатъци са сравнително ниска активност срещу Haemophilus и Moraxella пръчки и възможността от развитие на резистентни щамове [1-3, 5, 6].

Таблица 2: спектър на действие на макролид antibiotics-

Сравнение на концентрации генерирани макролиди в различни биологични среди (таблица. 3) показва, че азитромицин и кларитромицин осигури антибиотични концентрации в белодробния паренхим на 8-20 пъти, и в алвеоларните макрофаги 800 пъти по-високи, отколкото в кръвния серум. По този начин, тези лекарства могат да бъдат много ефективни при лечението на белодробна патология, която е най-предпочитано кларитромицин.

Таблица 3. Концентрациите на някои макролиди в различни биологични среди

Концентрацията на лекарството в мг / л

В България са одобрени за медицинска употреба на много от макролиди, които, когато се прилагат перорално при различни дози и различни интервали от администрация. Еритромицин се използва всеки 6 часа, йозамицин, спирамицин midecamycin и - всеки 8 часа, кларитромицин и рокситромицин - на всеки 12 часа, и продължителна форма азитромицин и кларитромицин - един път на ден. Естествено, състави, използвани 1-2 пъти на ден, имат по-голяма съответствие и лесно се използва от пациенти. Сравнително нова форма на кларитромицин - klatsid CP - метаболизира в черния дроб до образуване антибактериално активен метаболит - 14-хидрокси-кларитромицин. Ин виво и неговия метаболит klatsid действа синергично значително (2-4 пъти) подобрява активността на лекарството срещу пневмококи, стрептококи, Haemophilus пръчки. По този начин, с удължено форма на кларитромицин има предимства пред други макролидни спектър на действие, създаването на максимални концентрации в паренхима на белия дроб и алвеоларни макрофаги и комфорта на употреба. В допълнение към директните антимикробен ефект, кларитромицин, намаляване на нивата на възпалителни цитокини IL-6, IL-8 и тумор некрозис фактор, противовъзпалително действие, намалява лигавицата подуване, предотвратява адхезията на бактерии към клетките на белодробната тъкан, намалява обема на храчки и подобрява характеристиките на потока.

Освен перорални макролиди, в нашата страна се използват и дозирани форми на еритромицин, спирамицин, кларитромицин и азитромицин за парентерално (интравенозно) прилагане. За интравенозно приложение, макролиди единични и дневни дози съответстват орални режими.

Алергична сенсибилизация на макролидите са сравнително редки. Сред страничните ефекти контролирани от стомашно-чревни симптоми и може би някои от тях се дължи на способността на макролиди повишаване на чревната подвижност. Нежеланите реакции са по-чести, когато се използва еритромицин.

Анализ на публикувани данни показват, че в Западна и Южна Европа, широко използване на макролидите е довело до ръст (до 30%), устойчивост на тях пневмококи. Съответните данни на съпротива в страната ни, според различни оценки не надвишават 4-8%.

Характеристика фармакодинамика макролиди postantibiotic ефект е продължителен, които водят при използване на антибиотик на минималните инхибиторни концентрации след продължава антибиотик анулиране действие. По отношение на кларитромицин се оспорва postantibiotic ефект с продължителност от 2 до 10 часа.

Таблети макролиди, представени в България широка гама от лекарства. Еритромицин прилага 400-500 мг на всеки 6 часа. Йозамицин използва в 500 мг три пъти на ден. Midecamycin прилага 400 мг на всеки 8 часа. Спирамицин разположение в таблетки по 1,5 и 3 милиона IU. При лечението на "нетипични" пневмонии спирамицинова назначават 3 милиона IU 2-3 пъти на ден. Рокситромицин, използвайки 150 мг на всеки 12 часа, и по-леките случаи - 300 мг един път на ден. Кларитромицин прилага в 250 мг на всеки 12 часа, а също така се предлага в таблетки от 500 мг. Тази дозирана форма може да се използва всеки 12 часа при средна тежест пневмония. От интерес е удължена форма кларитромицин таблетки от 500 мг. Лекарството се прилага по 500 мг един път на ден, в тежки случаи -. 1000 мг на всеки 24 часа за Тясно действие спектър макролиден антибиотик е азитромицин от групата на азалиди. Този антибиотик се произвежда в капсули по 250 мг и 500 мг таблетки. Съществуват две схеми на лечение с азитромицин. Лекарството може да бъде приложен на 500 мг на първия ден и 250 мг на всеки 24 часа през следващите дни на лечение. Друга схема включва използването на азитромицин е 500 мг на всеки 24 часа.

Важно условие за ефективна антибиотична терапия е оптимална продължителност. Когато пневмония без усложнения продължителността на лечението обикновено е 7-10 дни. Изключение е азитромицин [3], който се прилага в продължение на 5 дни, като се има предвид доказано postantibiotic ефект на лекарството. Продължителност на употребата на антибиотици за пневмония, причинена от вътреклетъчни средства (микоплазма, хламидия) е 14 дни и в Legionella - 21 дни [3]. Удължаването на времето за обработка, която не е свързана с развитието на усложнения, и се фокусира върху конкретните вътреклетъчни агенти - потискането на патогена в вътреклетъчната и извънклетъчната жизнен цикъл.

Тези данни и техния собствен дългогодишен опит подсказва, че настоящите антибиотици, макролиди заемат важна позиция в лечението на бронхите и белия инфекции.