Лечение на камъни в жлъчката заболяване

ЦЕЛ НА ЛЕЧЕНИЕ

Целта на лечението на холелитиаза - премахване на камъни в жлъчния мехур и черния дроб канали, премахване на клиничните прояви на болестта и да се предотврати усложнения.
Приложени хирургично и нехирургично лечение на холелитиаза.

Не-хирургично лечение

Drug разтваряне на камъни (холестерол) в момента се използва много рядко. Приложени henodezoksihilevuyu (Henofalk, henolol, henosan) и урсодеоксихолева киселина (ursosan) често в монотерапия. Предпочитание се дава на урсодеоксихолева киселина (по-висока ефективност, по-малко странични ефекти). Основният механизъм на действие е хенодеоксихолева киселина препарати мицеларен разтваряне, докато използването на препарати от урсодеоксихолева киселина играе важна роля образува течна кристална фаза.

скорост камъни разтваряне зависи от съдържанието на мастна киселина, повърхностна площ съотношението на конкременти на техния обем на (малки камъчета се разтварят по-бързо), и от скоростта на изпразване на жлъчния мехур. Litholytic лечение се счита ефективно в пълното разтваряне на камъни. Това трябва да бъде потвърдена от два последователни ултразвук, проведено през интервал от един месец. Този вид лечение е ефективно в 40-70% от пациентите с продължителност на лечението от 3 до 24 месеца (средно 12 месеца). Въпреки това, рецидиви се срещат в 50% от пациентите в рамките на 3-7 години след края на лечението, по-голямата част - в първите 2 години. Трябва да се отбележи продължителността на лечението и високата си цена. Много от пациентите спират приема на лекарството сами по себе си поради различни причини.

Литотриптер.
Този метод се използва за стриктно като независим метод за лечение cholecystolithiasis или в комбинация с litholytic терапия за подобряване на ефективността на последните.

Образуването на ударната вълна, произведени от различни физични методи: посредством електрохидравлично, пиезоелектричен или магнито-ограничителен Lithotripter. При използване на различни видове lithotriptors ударна вълна, генерирана под вода и се прехвърля в тялото на пациента чрез пълни с вода торбички, плътно в контакт с кожата се третира със специален гел. С цел да се подобри ефективността на въздействието върху камъни и да се намали вредния ефект върху органите и тъканите на фокуса ударна вълна на пациента. Най-голямата ефективност на литотрипсия е маркиран с единични холестерол камъни до 2 см в диаметър.

Като всеки друг метод, и камъни литотрипсия разтваряне на лекарството има противопоказания (II и III тримесечие на бременността, коагулопатия и др.), И е изпълнен с усложнения (остър холецистит, панкреатит, и т.н.).

Ограничи указания, противопоказания, и наличието на усложнения ограничават използването на литотриптер. Трябва да се подчертае, че не-хирургично лечение на камъни в жлъчката, усилията специалисти заболявания, насочени към премахване на разследването на болестта, а не причините, а дори и успешно лечение не изключва възможността за образуване отново камък.

хирургично лечение

Хирургично лечение е отстраняването на жлъчния мехур - холецистектомия. Този метод на лечение се патогенетично обосновано.

Показания за хирургично лечение на холелитиаза: безсмислието и безнадеждността на консервативно лечение, вероятността от усложнения, намалена способност за работа и качеството на живот на пациентите.

Традиционен холецистектомия може да се извърши от verhnesredinnogo, kosopoperechnogo и косо съкращения podrobernyh Кохер или Фьодоров във всички форми на GSD, изискващи операция. Това осигурява достъп до жлъчния мехур, екстрахепаталните начини zholchnym, черния дроб, панкреаса, дванадесетопръстника. Възможна инспекция и палпация на почти всички органи на коремната кухина и ретроперитонеална пространство. Възможно за цялата одити програма и интервенции на екстрахепаталните жлъчните пътища.

техниката холецистектомия
Премахване на жлъчния мехур, изберете го от дъното по посока на врата или на врата към дъното. Изборът на метод зависи от тежестта на патологични изменения в дванадесетопръстника сухожилие и pechonochno- триъгълник Кало, както и опита на операционната хирурга. Понякога на хирурга, като се започне от операцията на врата, заради техническите затруднения да отидете на изолацията на жлъчния мехур от дъното, или обратното. В някои случаи, хирургът трябва да се отвори балона и го дърворезба под визуален контрол и петите. Ето защо предлагания метод за изгаряне на лигавицата на маточната шийка в напусне жлъчния мехур, резекция на жлъчния мехур, а другият при пълното премахване на пикочния мехур може да доведе до повреда в белези или тъкан инфилтрация hepatoduodenal сухожилие. Трябва да се отбележи, че лапароскопска холецистектомия в някои случаи придружени от една и съща сложност.

Холецистектомия "от дъното" (antegrade)
След разграничаване на оперативното поле салфетките, асистент, който стои срещу хирург, осигурява правилното преглед на хирургичното поле от широк чернодробни куки, така че нито стомаха, нито чернодробна прегъването напречната дебелото черво или дванадесетопръстника или жлеза се намира в оперативното поле. Друг помощник премахва черния дроб. Изработване палпация на жлъчния мехур и черния дроб-дванадесетопръстника сухожилие. Ако жлъчен мехур протегна съдържание (застойна жлъчката или гной в емпием), тя трябва да бъде изпразнен от аспирация пункция и съдържание.

За бързо и сигурно отделяне на тялото и долната повърхност на черния дроб от пикочния мехур е необходимо да се получи в съответния слой. Някои хирурзи използват хидравлични дисекция чрез въвеждане на разтвор със зелен прокаин (новокаин) или изотоничен разтвор на натриев хлорид. съединителната тъкан слой между стената на пикочния мехур и черния дроб може да се подложи на малките кръвоносни съдове и жлъчните пътища разширения, които трябва да бъдат напълно коагулирани.

С хронично рецидивиращо холецистит процес на отделяне на пикочния мехур от повърхността на черния дроб може да бъде трудно. Типична грешка новак хирург - отделянето му от увреждане на черния дроб паренхим, което е придружено от кървене, а понякога изтичане жлъчката. За да се избегне увреждане на черния дроб трябва да се придвижи надолу най-близо до стената на пикочния мехур. Такова изпълнение може да доведе до стена дисекция перфорация на пикочния мехур, но това не е усложнение. В този случай е възможно да се аспирира съдържанието на изсмукване, за да се отстрани камъни, жлъчния мехур и шият, промяна на ръкавици, за да продължи операцията.

Постепенно преминаване към шията, идентифицира пред клон на кистозна артерия или неговото багажника, в зависимост от анатомията на опции. Artery кръст на клемите и връзвам. Опасни в този етап на операцията, особено в технически трудно холецистектомия, прекомерно сцепление на жлъчния мехур и издърпване полето чернодробната артерия и дясната чернодробно канал, който може да се повреди или превързана. Друг проблем - разликата кистозна артерия и доста значително кървене. Опитвайки се да го спре сляпо често причинява увреждане на кръвта багажника и жлъчните структури.

Често трябва да притиснете пръстите си, или да приложите турникет с чернодробна дванадесетопръстника сухожилие. След сушене чрез изсмукване на хирургичното поле става възможно да се установи източникът на кървене и изрязване на съда или мига съд. Разхлабете контрол турникет хемостаза. Най-кистозна тръбата трябва да бъде проверен и опипал да се изключи напускането му култ смятане. Необходимо е да се обърне специално внимание на дължината на листата на пъна на кистозна канал. От една страна, превързването на кистозна канал най-близо до стената на общия жлъчен канал, че е възможно да се направи в последната единица или да го нарани, което води до образуването на следоперативни стриктури. От друга страна, известно е "синдром дълго кистозна канал", който обикновено се развива в не е открит преди операция злоупотреба изтичане жлъчна на дванадесетопръстника. Поради това е необходимо да се отпуснат на кистозна канал под визуален контрол, за да се избегне безгрижни движения близо до общия жлъчен канал стената, особено при работа с electrocoagulator.

Холецистектомия "от врата" (ретроградна)
Българска класическа хирургия - SP Фьодоров и BA Петров е избрал този вариант холецистектомия. Противопоказание него е плътен възпалителен инфилтрат или изразена цикатрициална процес в черния дроб порта hepatoduodenal сухожилия и шийката на жлъчния мехур, на който етап разделяне на кистозна канал и артерия резултата от увреждане обща жлъчката, общи и десния чернодробни канали, както и общ или надясно чернодробната артерия и порталната вена.

Жлъчния мехур заловен близо до шията (джоба на Хартман) и скоба луерът се спря до ръба на черния дроб. В този случай, кистозна канал и сгъвката на перитонеума, която отива в черния дванадесетопръстника сухожилие, опъната. След назъбени перитонеума дълги ножицата, управление тъп и остър начин под контрола на изолат на кистозна канал и канал стената обща жлъчката. След изолиране, на кръстовището и лигиране на кистозна канал от леко издърпване на врата на жлъчния мехур може да се изолира, кръстосано свързващ и кистозна артерия. Освен това отделянето на жлъчката от черния дроб се постигне цялостно фаза коагулация и пресечната точка на двете гънки на перитонеума, черния дроб и преминаване от слоя на съединителната сраствания.

Традиционен холецистектомия извършва под ендотрахеална анестезия на горна средна лапаротомия за достъп или да се изкривят, - класическа операция в хирургично лечение на холелитиаза. Това е възможно за всички варианти на клиничното протичане, максимална безопасност е технически трудни ситуации, тя позволява да работят на тръбите и дванадесетопръстника, за извършване на одит на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, за да се комбинират операции.

Когато laparotomic холецистектомия може да извършва проверки на всички методи на интраоперативни екстрахепатални жлъчните пътища:
- инспекция и измерване на външния диаметър на общия жлъчен канал;
- палпиране на общия жлъчен канал, включително и след мобилизирането на дванадесетопръстника от Kocher;
- преминаваща общия жлъчен канал;
- интраоперативна холангиография чрез кистозна канал пън (или иглата);
- интраоперативни ултразвук жлъчните пътища;
- holedohoskopii пън през кистозна канал (инструментал дилатация пън възможно, ако е необходимо).

Въз основа на предоперативен преглед на пациента и данните, получени по време на работа, за да се определи индикации за интраоперативно choledochotomy и инструментална ревизия общия жлъчен канал.

Показания за интраоперативно choledochotomy:
- жълтеница по време на операция;
- осезаем камъни в лумена на общия жлъчен канал;
- конкременти в присъствието на сенки cholangiogram или интраоперативна ехография;
- детекция при конкременти holedohoskopii пън през кистозна канал с невъзможността на екстракция кошница Dormia;
- удължен стриктура на терминал част от общата жлъчните пътища съгласно холангиография.

"Отвори" лапароскопска холецистектомия от мини-подход
Тази операция се извършва от комплекта инструменти "Mini-асистент", която включва прибиращо с формата на пръстен, сложни огледала куки и специални хирургически инструменти. Един от куките е оборудван с източник на светлина. Когато коремната стена разрез 3-5 см дължина може да се получи достатъчно да се проведе холецистектомия и канали интервенции инспекция и манипулиране зона podpechonochnom пространство чрез промяна на ъгъла на наклон на огледалата, фиксирана със специален механизъм.

Предната коремна стена разрез работи вертикално в правилната хипохондриум, излиза 2-3 cm от средната линия (фиг. 56-8).

Фиг. 56-8. линията на рязане на предната коремна стена в "отворена" лапароскопска холецистектомия от мини-достъп.

В този случай пробив през кожата, подкожната тъкан, предната и задната стени на вагината ректус с перитонеума, влакна ректус индикаторът се разслои. Основната фаза на операцията - инсталацията на системата огледала куки и осветителна система - (. Фигура 56-9) "отворен" лапароскопия.

Фиг. 56-9. Монтаж куки и огледало осветител "отваря" в podpechonochnom-място за проверка и манипулация е много по-голям от размера на размера на рязане на предната коремна стена (схема).

Когато се използва правилно, инструментът за работа е технически не се различава от традиционната намеса, като се запазва всички предимства на минимално инвазивни операции. Тя може да се направи с всяка форма на жлъчнокаменна болест и нейните усложнения. Техника "отворен" лапароскопия позволява по време на операция, в допълнение към холецистектомия изпълнява интраоперативна холангиография (фиг. 56-10), ендоскопско изследване на каналите (фиг. 56-11), както и за прилагане на комплекс реконструктивна хирургия на екстрахепаталните жлъчни канали (фиг. 56-12 ).

Фиг. 56-10. Cystic канал Канал на мини-достъп за интраоперативно холангиография (схема).

Фиг. 56-11. Fibroholedohoskopiya от мини-достъп (схема).

Фиг. 56-12. Етап на наслагване holedohoduodenoanastomoza Yurash в supraduodenal раздел общата жлъчните пътища: образуващи задните колани разделят възлова атравматични шевове (схема).

Когато своевременно за сделката преди развитието на възможни усложнения, прогнозата е благоприятна. Смъртността е минимална (по-малко от 0.5%) и е свързан със съпътстващи заболявания. Увреждания след избираем холецистектомия се възстановява 3-4 седмици. Пациенти, които са били подложени лапароскопска хирургия, могат да започнат да работят в рамките на 10-14 дни.

А.М. Shulutko, VG Aghajanov

Жълтеница - синдром, характеризиращ се с иктеричен оцветяване на кожата, лигавиците и склерата поради увеличаване на натрупването на билирубин в кръвния серум и други телесни течности и тъкани.

Възможни следоперативни усложнения в хирургията на жлъчните пътища

През последните години, паралелно с увеличаване на честотата на холецистит увеличи броя на операциите на жлъчните пътища и повишена честота на усложнения.

Хирургично лечение на остър холецистит

В операциите за остър холецистит и неговите усложнения, които използват многокомпонентни ендотрахеална анестезия. Обща анестезия с мускулни релаксанти намалява продължителността на операцията, улеснява намеса в екстрахепаталните жлъчни пътища, се отнася до фактора проф.