Лечение на инфекциозен ендокардит

Лечение на инфекциозен ендокардит. Медикаменти операция

В основата на съвременното лечение на инфекциозен ендокардит е продължителна антимикробна терапия, и приблизително 50% от случаите - хирургически бръчки корекция оформен върху засегнатата клапан.

Отличителна черта на антибиотично лечение на ендокардит в XXI век. е ранен и дългосрочен план (най-малко 4-6 седмици) назначаването на големи дози антибиотици. В повечето случаи, започването на лечение емпирично, но винаги трябва да се опитаме да идентифицираме флората, причинени от заболяването и неговата чувствителност. Следва да се прилага принципът на "ескалацията терапия" - това е, дори когато емпирично лечение е необходимо да се използват най-ефективните антибиотици в най-ефективните дози. В бъдеще, след резултатите от кръвна култура и информация за чувствителността на микроорганизми до антибиотици, е възможно да се коригира терапия и преминаване към по-тесен действие антибиотик.

По този начин, историята на хирургично лечение на инфекциозен ендокардит има повече от 40 години. В първата фаза от дълго време обсъждахме много целесъобразността на операция в инфекциозен ендокардит, а операцията е извършена за здраве в най-трудната група на пациенти, които са имали негативен ефект върху пряк резултат. При сегашните условия, тъй като ние разработваме нови начини за рехабилитация на сърдечни камери, въвеждане на нови модели на изкуствени клапи и усъвършенстване на методите kardioprotek-ционни индикации за оперативно лечение на инфекциозен ендокардит започва да се разширява. Основната тенденция е началото на сърдечна операция с минимален интрасърдечно унищожение.

Въпреки това, модерна консервативна лечение на остра сърдечна недостатъчност. ново поколение на антибиотици е допълнителен аргумент в полза на забавени операции във фазата на лекарство ремисия.

Най-значимите фактори. влияе както незабавно и в дългосрочните резултати протезни сърдечните клапи в инфекциозен ендокардит включват стадий на заболяването (активна или ремисия), продължителност на активната фаза на заболяването, тежестта на първоначалното състояние, времето от появата на симптоми на остра сърдечна недостатъчност, докато работа, степента на участие в инфекциозен процес на околните тъкани, изборът на антисептично лечение на инфекция и огнища на методи за корекция на дефект.

Аз трябва да кажа, че в инфекциозен ендокардит на митралната клапа пациенти са склонни да отидат на лекар по-късно. Това се дължи на факта, че поражението на митралната клапа се случва хемодинамично по-благоприятно и в много случаи, кардиолози се отнасят до пациентите сърдечна хирургия лечение само за симптоми на застойна сърдечна недостатъчност или емболии епизоди. В този случай, това е най-често се извършва след дълъг период на консервативна терапия, чиято продължителност е от 3 до 12 месеца.

Като цяло, резултатите от хирургично лечение на нативна клапа ендокардит инфекция по време на операцията в ремисия са доста приемливи. В болнична смъртност варира от 2 до 7%, и честотата на протезен фистула paraproteznyh ендокардит и не е значително по-висока от честотата на тези усложнения при хирургично лечение на дефекти на друг произход (Semenov и др.). Ранните следоперативни усложнения (инфекциозен ендокардит клапна протеза paraproteznye фистула), изискващи reoperation, се появяват най-често при пациенти с изходен унищожаване paravalvulyarnyh структури.

Когато изкуствена клапа на сърцето, на фона на инфекциозен ендокардит често използват механични протези. Когато аортна клапа метод подмяна на избор е използването на криоконсервиран алографт, особено когато участва в инфекциозни процес paravalvulyarnyh структури. При подмяна на трикуспидалната клапа инфекциозен ендокардит на заден план днес bioprosthesis няма алтернатива (ако не може да изпълнява пластична хирургия).

Следоперативна лечение на пациенти с инфекциозен ендокардит изисква внимателен подбор на антибиотична терапия и строг контрол на възпалителния процес (реакционна температура, лабораторни данни, ехокардиография). В допълнение към необходимата сърдечно провежда профилактика два етапа на следоперативни усложнения. В рамките на 5-7 дни, предписани масивна антибиотична терапия (комбинация с metronidazolomom ципрофлоксацин, цефалоспорини, аминогликозиди), винаги в комбинация с противогъбични лекарства. Антибиотиците трябва да се предписват в съответствие с антибиограма.

Лекарствата избор са имипенем + циластатин (тиенил), меропенем, ванкомицин. Общата преживяемост за 5-тата година, е 80-84%, а на 10-ия година - около 70%. Причината за смъртта на пациенти с noncardiac основно става патология.

По този начин, във всеки случай, индикациите за хирургично лечение следва да се разглеждат поотделно, но признаците на остра сърдечна недостатъчност, повторен емболични усложнения, както и нарушения на проводимостта висок клас, независимо от процеса на дейността трябва да ускорят по посока на сърдечна операция болница на пациента. В допълнение, трябва да се считат за указания и времето на операция за предотвратяване на позициите на сериозни следоперативни усложнения като множествена органна недостатъчност, paraproteznaya фистула и началото на протезен ендокардит.

Успешното лечение на десния инфекциозен ендокардит при интравенозните наркомани - не е лесна задача, изискваща сътрудничество кардиолог и клинична микробиология, а често и сърдечен хирург. BH често е трудно да общуват и отрицателно, разположени откъм медицинския персонал. Поради факта, че за да се получат добри резултати от недостатъчност изисква интравенозно лекарство, често е необходимо да се използват лекарства за борба симптомите на отнемане, например метадон.

Такива пациенти лошо за съответствие с медицинските препоръки, имат ниска мотивация за лечение в болница, което води до ранно прекратяване на лечението. Тези обстоятелства са довели до развитието на високо-производителни кратки курсове с антибиотична терапия.

Налице е силно доказателство за достатъчно ефективност на кратки курсове на антибиотична терапия за неусложнена десностранен инфекциозен ендокардит. Една такава схема включва прехвърляне на пеницилиназа-устойчиви на пеницилин (например, клоксацилин при доза от 2 г 6 пъти на ден / тегло) в комбинация с гентамицин в доза от 1 мг / кг, 3 пъти на ден в продължение на 2 седмици при откриване на метицилин-податлив щам на Staphylococcus. Използването на гентамицин в инфекциозен ендокардит на родния вентил дава възможност за по-бързото прекратяване на треска и кръв стерилизация, въпреки че ползите от гледна точка на оцеляването не е доказано. Когато абсолютните или относителни противопоказания за гентамицин могат да се прилагат само в клоксацин курс от две седмици.

Ако пациентът не може да остане в болница за повече от две седмици, предписан курс на ципрофлоксацин и рифампицин орално в продължение на 28 дни. Препоръчително е пациентите да вземат лекарството под наблюдението на медицински персонал. В / при въвеждането на антибиотици в дома не се допуска. Трябва да се помни, че има условия, при които кратки курсове с антибиотична терапия е противопоказано.

Пациенти с десностранна инфекциозен ендокардит обикновено имат доста добра прогноза. смъртност болница, като правило, не надвишава 10%, а в някои случаи, narkomantov е 5%. Повечето пациенти оцеляват дори и в случай на курс на лечение с антибиотици и ранно изписване от болницата. Забавени наблюдение на наркотици сред населението - трудна задача, така че статистиката за дългосрочното оцеляване не е така.

Въпреки това е ясно, че края на смъртност трябва да бъде значителна, но не се дължи на инфекциозен ендокардит и дясната сърдечна недостатъчност, но тъй като зараза с екстракардиална, свръхдоза наркотици, СПИН и др. Г. да приобщи в инфекциозен процес остави сърцето се увеличава смъртността.

За щастие, повечето пациенти могат да бъдат лекувани консервативно, хирургични грижи се изисква само в малък процент от случаите. Показания за хирургично лечение са по-ясно определени с левостранна инфекциозен ендокардит. Най-важните индикациите за хирургия са извън контрол, с подходяща антибиотична терапия сепсис, рефрактерни на лечение на дясна вентрикуларна недостатъчност, paraklapanny абсцес и гъбични инфекциозен ендокардит.

Предимствата от използването на определен вид на сърдечна операция (отстраняване на вентил или протезен) недостатъчно изследван в контролирани проучвания, което прави трудно да се реши. Ексцизия деформиран крилца води до трайно увреждане на дясната камера, прогресивна сърдечна недостатъчност, понякога - за масивна перикарден излив, тампонада и смърт. Когато такава интервенция ранна смъртност може да достигне 11%. Тази операция е палиативно и технически прост, неговото приложение поради високия риск от продължаване на интравенозни лекарства след операцията.

Съвременните хирургически подход е да vegetektomii или възстановяване клапан. Последният тип на лечение има няколко предимства в сравнение с протезата на клапана, които включват не е необходимо за имплантиране на чуждо тяло в заразената област, като се поддържа нормалната функция клапан.

Те включват пациенти с изкуствени сърдечни клапи. преди прехвърля инфекциозен ендокардит, и пациенти с тежко вродено сърдечно заболяване. В групата на пациенти с висок риск от инфекциозен ендокардит също са включени пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, ако те имат цианоза или се провежда реконструктивна хирургия на сърцето в последните 6 месеца с инсталацията на различни материали, както и за запазване на симптоми на сърдечна недостатъчност след реконструктивна операции.

Особено внимание следва да се обърне на факта, че пациенти с пролапс на митралната клапа с митрална регургитация и / или myxomatous дегенерация принадлежат към групата със среден риск, който понастоящем не се препоръчва първична превенция на инфекциозен ендокардит. Към тази група принадлежат, както и при пациенти с придобити сърдечни пороци, хипертрофична кардиомиопатия и двойна аортна клапа.

Най-често срещаният лекар в практиката си се сблъскват с необходимостта да се отговори на въпроса за това дали пациентът има нужда от профилактични антибиотици преди посещение на зъболекар.

Европейското дружество по кардиология от експерти препоръча превантивни антибиотици само за пациенти с висок риск от инфекциозен ендокардит и само тогава, когато те получават лечение, което от своя страна е свързано с висок риск. Добрата хигиена на устната кухина и регулярни проверки зъболекар по-добре може да се предотврати, отколкото инфекциозен ендокардит антибиотична профилактика. Очаква се, че по-нататъшни проспективни проучвания ще доведат лимит препоръки за предотвратяване на инфекциозен ендокардит до повишена заболеваемост.