Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия причини, симптоми, диагностика,
Както Guillain-Barre синдром, възпаление и демиелинизация на нерв корен и проксималната предполагат, че характеристиките на заболяването и патологични промени са обяснени най-добре от редица имунни процеси. В тази връзка може да бъде от значение на Т и В лимфоцити, невронни специфични антитела срещу антигени, активирани макрофаги, цитокини (като TNF-а) и компонентите на комплемента. При хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, обаче, проучени имунологичната каскада лошо, отколкото в синдром на Гилен-Баре. Особено ясно поради някои специфични имунологични механизми CIDP се наблюдава по-дълго и по-малко вероятно да възникнат спонтанно освобождаване отколкото при синдром на Гилен-Баре. Търсенето на отговор на този въпрос може да доведе до откритието, че синдром на Guillain-Barre и хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия - остри и хронични варианти на същия процес, които се различават в някои специфични имунни механизми.
Експериментален алергичен неврит (EAP) служи като доказателство за значението на имунни механизми в патогенезата на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, и възможно връзката на остра и хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия. Зайците имунизирани с една голяма доза от периферна миелин развива експериментален алергичен неврит с хронична прогресивна или пристъпно. Клинични, електрофизиологични и патологични характеристики на това състояние и CIDP при хората са сходни. Въпреки че определени antimielinovye антитела, насочени към специфични не се идентифицира Т-клетъчни отговори. Въведение Lewis плъхове миелинови или миелинови протеини Р2 и PO е по-малък EAP версия, която може да се прехвърли в сингенни животни, използвайки антиген (Р2 и РО) - специфични Т клетки. Хуморални механизми могат да имат някаква стойност, ако антитела са способни да проникват през бариера gematonevralny. Нарушение gematonevralnogo бариера може да доведе до експериментално въвеждане овалбумин специфични активирани Т лимфоцити, последвани от intraneural инжектиране на овалбумин. Тогава се развива ендоневралния перивенозна възпалителна инфилтрация на Т лимфоцити и макрофаги към устройството за развитие на светлината и демиелинизацията, който може да бъде значително подобрена чрез прилагане antimielinovyh имуноглобулини едновременно. Така, в този експериментален модел на Т-лимфоцити се натрупват в периферните нерви, промяна gematonevralnogo пропускливост бариера и заедно с antimielinovymi антитела причиняват първична демиелинация и техния ефект зависи от дозата.
Елементи на имунна атака, което води до развитието на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия при хора не са известни като добри, както в случая на синдром на Guillain-Barre или експериментални модели. Sural нерв биопсия при пациенти с CIDP открива инфилтрация CD3 + Т лимфоцити в 10 от 13 случая, Т клетките бяха открити в Епинериумът в 11 от 13 случая. В допълнение, често се срещат ендоневралния периваскуларно натрупване на CD68 + макрофаги. За разлика от синдром на Гилен-Баре, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия в церебро-спинална течност не е повишени нива на цитокини и серум - ниво на TNF-алфа цитокин.
Наличието и ролята на доминиращата група на циркулиращи антитела при пациенти с хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия проучена по-лошо от синдром на Гилен-Баре. Антитела kgangliozidu на GM1, свързани с LGM, открити само 15% от пациентите с CIDP, с един пациент бяха намерени IgG антитела към GM1. Освен това, само 10% от пациентите с CIDP установено серологично доказателство за инфекция C. jejuni. IgG- и lgM-антитела към други ганглиозиди, хондроитин сулфат, sulfatide или миелинови протеини, открити по-малко от 10% от случаите. Няколко пациенти с бавно прогресивно разбира и електрофизиологични признаци на демиелинизация бяха открити IgM-моноклонални антитела, които се свързват с човешкия мозък тубулин. Въпреки това, в една голяма серия от пациенти с CIDP антитела към бета-тубулин се откриват чрез имуноблотинг метод само в 10.5% от случаите. По този начин, за разлика от синдром на Гилен-Баре, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия не са свързани с конкретни инфекции и повишена титри на антитела към миелин автоантигени или glyukokonyugatam. Повече изследвания е необходимо да се идентифицират факторите, които определят развитието на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, и определяне на последователността на патогенни реакции, водещи до развитието на болестта.
Симптомите на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия
Обикновено симптомите се увеличава в продължение на поне 2 месеца, като е възможно постоянно прогресивни или прогресивни рецидивиращи амфитеатрално варианти на курса. При някои пациенти симптомите може да се увеличи до смъртта, други за дълъг период от време се наблюдават колебания разбира се с много обостряния и ремисии. Слабостта може да се наблюдава както в близка и далечна мускулите. Сухожилно рефлекси са отслабени или пада. Редки, но е възможно участие на черепно-мозъчни нерви - околомоторна, блок, похитителят.
Едно проучване, което включва 67 пациенти, които отговарят на клиничните и електрофизиологични критериите на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, 51% от тях тези или други отклонения от класическата картина на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия са били идентифицирани, включително 10% - нарушения чисти движение, 12% - синдром на сензорна атаксия, 9% - множествена живопис мононеврити, 4% - параплегия синдром, 16% - пристъпно разбира се с повтарящи се епизоди, които приличат на син синдром на Guillain-Barre дром. В тази поредица 42% от пациентите са имали болка - повече, отколкото в предишни наблюдения. Пациентите с диабет могат да се развиват прогресивно умерено изразен предимно моторна полиневропатия с участието на долните крайници, които отговаря както на електрофизиологични и клинични критерии за хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия.
Диагностика на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия
При хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, като със синдром на Guillain-Barre, са важен диагностичен скорост стойност EMG измерване на нервите, изследването на цереброспиналната течност. изследвания на кръвта химия помагат да се изключи метаболитен полиневропатия, които могат да имат подобни симптоми (например, полиневропатия при диабет, уремия, черния дроб и хипотиреоидизъм). Важно е също така да се елиминира полиневропатия, свързани с ХИВ инфекция, а на Лаймска болест. Електрофореза на протеини елиминира моноклонална гамапатия, което може да възникне, когато множествена миелома или моноклонална гамопатия с неизвестен произход. Идентификация на моноклонална гамопатия - индикация за миелом за търсене osteoskleroticheskoy или изолиран плазмоцитом на кости, с използване рентгенови лъчи. Освен това, в този случай също така е необходимо да се изследва урината моноклонално протеин, а понякога и задръжте изследване на костен мозък.
Когато се откриват промени потенциали EMG агрегата са типични за денервация и фибрилация на различна тежест, в зависимост от продължителността и тежестта на лезиите. Скоростта на мотора и на сетивни влакна в горните и долните крайници обикновено забавя повече от 20% (ако процесът на демиелинизиращо не се ограничава до гръбначния нервните корени и проксималните нерви). Може да се открива с различна степен на тежест на блокове и време дисперсия общата потенциална мускулна действие или акционни потенциали на нервните влакна. Дистална латентност при това заболяване обикновено е издължена. Скоростта на проксималните сегменти на нервите се забавя по-голяма степен от дистално. Електрофизиологични критерии частично блокиране на проводимостта в хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия е повече от капка от 20% от общата амплитудата на потенциал мускулна действие при проксималния нервна стимулация в сравнение с дистален (например, в лакътя и китката). Мултифокална моторна невропатия се третира като отделен заболяване, които не са свързани с CIDP. Въпреки това, наличието на частични елементи на моторни влакна в хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия показва някои припокриващи се клинични и електрофизиологични данни с мултифокална моторна невропатия и хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия.
В изследването на цереброспиналната течност нива на протеин обикновено надвишава 0.6 гр / л и броя на клетките е нормално (не повече от 5 клетки). Локално синтез IgG може да се увеличи. Възможно е също така увеличаване на Q-албумин, което показва увреждане gematonevralnogo или кръвно-мозъчната бариера.
Sural нерв биопсия може да има диагностична стойност, идентифицираща признаци на възпаление и демиелинизация, а понякога изразено подуване на миелиновата обвивка. В проучването на нервни влакна може да открие признаци на сегментна демиелинизация, но в някои случаи преобладава аксонална дегенерация.
През последните години редица способност ядрено-магнитен резонанс, за да се открият признаци на настоящото съобщение на възпалителния процес в хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия. MRI разкри плексус, симетрична увеличение на интензивността на сигнала на Т2 изображения. Sharp удебеляване на корените на Equina на Cauda може да се открие с помощта на ЯМР лумбосакрален област. Освен това, когато CIDP може сгъстяване нервни стволове с повишена интензивност на сигнала в режими T2 и плътност протон в области на демиелинизация, elektrofiziologacheski инсталиран. Най-интересният факт, че в клиничното подобрение на лезиите престават да се натрупват след прилагане на гадолиний контраст. Това предполага, че нарушението на фокусни области може да съответства на възпалителни лезии в нарушение gematonevralnogo бариера.
Лечение на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия
Имуносупресивната терапия е един от основните методи за лечение на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия. Доскоро кортикостероидите се считат за подходящи лекарства. Тяхната ефективност е доказана в рандомизирани контролирани проучвания. лечение преднизон обикновено се започва с доза от 60-80 мг / ден, които пациентът приема веднъж сутрин в продължение на 8 седмици, а след това бавно намаляване на дозата до 10 мг на месец и в последващия ход на приема на лекарството през ден. Увеличена мускулна сила обикновено започва в рамките на няколко месеца от лечението и продължава в продължение на 6-8 месеца, като през това време достига максималната възможна стойност. Чрез намаляване на дозата или елиминиране на възможни повтарящи кортикостероиди, които изискват връщане към по-висока доза от лекарството или други приложения за лечение. Основният проблем с дълга приемане kortikosteroidrv - наддаване на тегло, поява Kushingoid инсулт, високо кръвно налягане, нарушен глюкозен толеранс, тревожност или раздразнителност, безсъние, остеопороза, асептична некроза на бедрото, катаракта. Тези нежелани реакции могат да бъдат доста значителен клиничен проблем, особено ако лекарството трябва да се приема във високи дози. Понякога те са принудени да преминат към друг метод на лечение.
Интравенозен имуноглобулин за хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, както е показано чрез клинични изпитвания да бъде толкова ефективен, като плазмафереза. В двойно-сляпо, плацебо-контролирано, проспективно, кръстосано проучване, 25 пациенти са последователно въведени имуноглобулин (400 мг / кг) или плацебо в продължение на 5 последователни дни. При прилагането на имуноглобулин всички измервани параметри са значително по-добри в сравнение с плацебо. Отбелязва се също, че ефектът от имуноглобулин е по-висока при пациенти с продължителност на заболяването, не по-дълъг от 1 година. В 10 пациенти с пристъпно хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, взаимодействие на имуноглобулин, подобрена визия продължава средно около 6 седмици. В този случай, ефектът на всички 10 пациенти в състояние да поддържат и се стабилизира чрез пулсова терапия имуноглобулин, който се прилага в доза от 1 г / кг. По този начин, ефективността на имуноглобулин в хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия приблизително съответства на тази на плазмафереза. Както вече бе посочено, имуноглобулините - скъп инструмент, но страничните ефекти са относително лесни. В едно проучване, бе направен опит за сравнение с 67 пациенти с CIDP трите методи на лечение. В резултат на това беше установено, че плазма обмен, интравенозен имуноглобулин и кортикостероиди предизвикват повишаване на приблизително същата честота, но значително функционално подобрение се наблюдава при използване на плазмафереза. От 26-те пациенти, които не са се повлияли от първоначалното лечение, 9 пациенти (35%) са показали подобрение в прилагането на алтернативен метод на лечение, и 11, която изисква използването на третия метод на лечение, значително подобрение при 3 пациента само (27%). Като цяло в тази серия 66% от пациентите се повлияват положително на един от трите основни методи за лечение на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия. Както и при синдром на Guillain-Barre, е необходимо да се оцени ефективността на различни комбинации от трите основни методи на лечение в проспективно, контролирано клинично изпитване.